垂体腺瘤简介 |
垂体腺瘤，也多称为垂体瘤，是由垂体前叶一种或一种以上类型细胞发生的肿瘤，绝大多数为良性肿瘤，少数为带有一定恶性性质的局部严重浸润性肿瘤，还可以是极为罕见的、能够转移到其它部位的垂体腺癌。垂体瘤的发病率各种统计结果不同，但均呈“越来越多”的趋势。国外尸检统计表明，各种原因死亡者的尸检中发现，垂体腺瘤发现率多达 10% 。由此推理，假如用现代先进的核磁成像扫描对一般人进行垂体瘤筛选的话，应该每 10 人当中便能发现出 1 例垂体瘤患者。可是在以往，一般人群统计表明每年有 1 ／ 10 万新的垂体瘤患病者；临床统计表明人类垂体瘤约占颅内肿瘤的 10 ％。由此可知，以往临床诊断病例数和垂体瘤实际患者数间存在着很大的差距。近期美国流行病学调查结果表明，垂体腺瘤发病率是 7.5-15/10 万（即增加了 7-15 倍）， 而且在临床体会上，垂体腺瘤在神经系统肿瘤中的比例也明显提高，有统计报告说已达到了 20 ％。这体现了垂体腺瘤发现率的提高，与现代神经影像设备（ CT 、 MRI ）和技术，垂体腺瘤内分泌学和神经病症状学，以及就医者经济和保健意识水平的提高等因素密切相关。
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垂体腺瘤症状
及危害性 |
不同类型的垂体瘤有着不尽相同的症状或表现，但总的说来，垂体瘤病人可以有如下三方面中的一种或一种以上的临床表现： 1 、肿瘤占位效应压迫邻近垂体的颅内重要神经结构所致的功能障碍（即对脑和颅神经的压迫症状）： 各种类型腺瘤在向颅内生长时，均可对垂体邻近的脑和颅神经产生挤压作用，进而引起其功能的异常。头痛，可在早期因肿瘤增大引起垂体包膜受压所致，在后期因颅内高压所致；视力减退和视野缩小，是垂体瘤最常见求医的症状之一，是因肿瘤从内鞍向上生长进入颅腔挤压到了视神经和视交叉造成的结果；肿瘤向外侧方生长，压迫海绵窦内颅神经，造成复视等眼球运动异常的表现，当压迫三叉神经时还可引起面部疼痛，肿瘤再进一步向外侧生长而累及颞叶内侧面时，还可有癫痫的表现。 垂体瘤内急性出血（垂体瘤卒中）导致在短时间内的体积迅速增大，压迫效应急性加重，而引起剧烈头痛、恶心、呕吐、甚至视力突然丧失等症状，少数病人还可以因为下丘脑或垂体后叶的突然功能异常而发生多饮多尿的尿崩症，部分垂体瘤卒中是急诊手术适应症，否则可能会错过挽救视力的机会，甚至丧失生命。 2 、肿瘤占位效应压迫正常垂体组织所致的功能障碍： 非功能性和功能性垂体腺瘤，当生长增大一定程度后，都可引起垂体内正常组织分泌功能的障碍，出现垂体功能不全或低下的症状。垂体功能，可以有多种表现与某种或某组激素的分泌减少有关。垂体功能的部分性不全，引起该部分种类激素分泌的减少，垂体功能的完全性不全，则引起所有种类的激素均分泌减少。从部分向完全性垂体功能不全的发展过程中，最易受肿瘤影响的垂体激素生成细胞是性激素生成细胞（即产生卵泡刺激素（ FSH ）、促黄体生成激素（ LH ）和睾丸酮的细胞），其次依次为甲状腺刺激素生成细胞、生长激素生成细胞和促肾上腺皮质激素生成细胞：性激素生成细胞→甲状腺刺激素生成细胞生长激素生成细胞→促肾上腺皮质激素生成细胞。
1 ）性激素分泌不足，导致性功能低下，在男性可有性欲减退和勃起功能障碍表现，在女性可出现月经周期紊乱、停经及性欲减退等表现。 2 ）甲状腺功能低下，可引起头痛，体重增加，便秘，怕冷，精神抑郁，及智力减退、反应力下降等。 3 ）生长激素分泌不足，可有身体锻炼时耐力减低、中心性脂肪沉积增加，忧虑焦急，以及情绪变化。 4 ）促肾上腺皮质激素分泌不足引起的肾上腺功能相对不全，可以有肢体近段无力，疲劳，厌食，肌肉疼痛，关节痛，胃肠症状，以及直立体位性低血压等；急性皮质醇缺乏（阿狄森病危象）可出现头痛，视物模糊，低血钠症，智力状态改变，以及急性心血管功能衰竭等症状。
无分泌功能的垂体腺瘤，可同时引起上述两方面表现。肿瘤体积一般较大（可如鸡蛋），因为压迫腺瘤附近有正常分泌功能的细胞而使一种或多种垂体激素分泌减少，出现全身无力、面色苍白，皮肤细腻，毛发脱落以及性欲减退（女性闭经，男性阳痿等）的表现。这些症状常因被忽视或难以启齿而被延误。肿瘤长大向上压迫视觉通路时，可产生视力减退和双眼颞侧偏盲，走路常常无意识地撞人撞墙，开汽车容易出事故。在基层眼科常被误诊为 “ 球后视神经炎 ” 或 “ 视神经萎缩 ” ，耽误了垂体肿瘤的治疗。在视神经受压时间过长过重而萎缩出现了“失明”的时候，意味着手术使视力恢复机会已经丧失，所以应该早期就诊、早期治疗。
3、 激素异常过度分泌的特别类型垂体瘤的临床表现（即激素性症状）： 1 ）泌乳素型腺瘤： 泌乳素型腺瘤是最多见的垂体腺瘤，占 39% 左右，发病年龄多在 30-40 岁之间。女性患者较多于男性（约 10 ： 1 或 8 ： 2 左右），可能与女性为寻求无月经治疗的时间，往往比男性为性功能低下而寻求治疗的要早有关。在女性，血中高泌乳素浓度可引起雌激素产生的减少，而常常导致不孕和月经的变化：一部分女性的月经周期可以完全消失；另一部分的经期可能变得不规律，或月经流量出现变化。未怀孕也未哺乳的女病人，可能产生乳汁。女性患者月经不调或停经并伴有泌乳症状时，称为“停经泌乳综合症”。有的女性，可能会有性欲消失，并因为阴道的干燥而导致性交时的疼痛。 在男性，高泌乳素血症能够引起睾丸酮产生的减少，所以最常见的症状为：勃起障碍、性欲减退、乳房组织增大（称为男子女子型乳房或男性乳房增大）和不育。男性既不具有“月经”这样能够提示是否患病的可靠性指征，又不会特意关注自己性功能或性欲的逐渐减退，所以在肿瘤体积增大引起头痛或眼睛问题之前，往往是不会积极看医生的。如果泌乳素腺瘤发生在青春期之前，高泌乳素血症可以导致出小睾丸和女性体质的表现。激素性症状（ Hormonal symptoms ），随着年龄的变化而变化，所以绝经后的女性和年老的男性常常仅表现出肿瘤的占位效应。 2 ）生长激素型腺瘤，也称“肢端肥大症” ： 在成人和青春期儿童（指经过经过青春期且其骨质已经停止生长的儿童），过剩的生长激素引起手、脚、口唇、鼻子和下颏的增大，所以被称为“肢端肥大症”。“巨人症”也称“垂体性巨人症”，是发生于儿童的“肢端肥大症”。“肢端肥大症”，在美国每 100 万人中约诊断出 3-4 例患者，平均 20 万人中就有 1 例确诊患者，诊断时的年龄常在 40-50 岁之间，男女发病率相当；而 “巨人症”（即身高在 2.13 米以上患者）属于罕见疾病，美国历史上至今只发现大约 100 例。 典型的“肢端肥大症”症状，包括面部、手和脚的骨质异常生长，出汗过度和心脏疾病。骨质内的缓慢变化，使眉弓下降、下颏显著凸起造成容貌的改变。还可发生排汗过多、疲劳、牙齿间隙增宽，额头深纹和双手无力等症状。由于这种疾病呈渐进性，早期症状不易被察觉，所以病人的诊断常常被延误数年之久。到疾病后期，可以发生关节炎、腕管综合症（手腕内正中神经受到过度肥大骨质和软组织的压迫而产生的症状），心脏功能衰竭，糖尿病，高血压和视神经受压所致的视力、视野改变。 儿童期患者生长激素过剩的主要效应是过度生长，但是其“高度”伴有“巨人症”特有的体格：所有生长参数，虽然不一定对称，但都增加。随着患病时间的延长，病人会出现容貌进行性丑化及系统器官异常增大的表现。典型的体格包括大手大脚和大下颏。 这种疾病如果不予治疗，可因为疾病不断加重而过早地死亡。 3 ） “库兴氏病”（促肾上腺皮质激素型腺瘤、 ACTH 腺瘤）： 在内源性“库兴氏综合征”或称“高皮质醇血症”中占大约 60-80% 。皮质醇过剩的表现：上部躯体肥胖（向心性肥胖）、圆而饱满的脸型（满月脸）、颈部周围脂肪增多（水牛背），而上下肢较细；其他症状可概括为机体老化加速的表现：皮肤脆弱、变薄、容易被擦伤，且不易愈合；腹部、大腿、臀部、上肢和胸部，可出现紫粉红色的条纹；具有骨质疏松症表现；常有极度疲劳、肌肉无力、易怒、焦虑和抑郁症状；常合并高血压和高血糖。 儿童患者，肥胖而生长减慢；女性患者，面部、颈部、胸部和大腿上常见毛发过度生长（即毛发浓密、有短胡子），月经周期也可不规律或者停止；男性患者，生育力降低，伴性欲减退或消失。 “库兴氏病”如得不到治疗，可以导致严重的并发症：过度疲劳、头痛不能耐受，恶心和呕吐，病理性骨折，糖尿病，高血压等，从而导致过早死亡。 手术切除肿瘤，对这种病人预后非常有利，虽然长期效果目前不能确定，但病人手术后垂体功能可以逐步恢复正常。术后皮质醇水平如果正常或显著降低，病人的症状和体征都能达到显著的改善。
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垂体腺瘤的
治疗策略 |
如何对垂体瘤进行治疗，首先要根据垂体瘤治疗目标及可备挑选的几种治疗方法的作用效果研究和经验，结合每个病人的具体影像解剖、内分泌类型和肿瘤性质等特点，设计并制定出最科学合理化的治疗方案。治疗医生，即使没有选择理想治疗方法的条件，也应懂得垂体瘤治疗目标的内容实质，对自己微环境下理想治疗目标的最大化实现有重要意义。一个医生，甚至病人本身，了解垂体腺瘤治疗策略都是很重要的。这涉及着众多复杂的学术理论，真正能够深刻领会这些治疗策略的医生也为数不多。垂体瘤理想的治疗目标是： 1 、根除肿瘤占位效应对垂体外重要结构的影响，使垂体外重要结构的功能恢复到正常状态。 2 、根除肿瘤占位效应对垂体正常分泌细胞的影响，使垂体内分泌功能完全恢复到正常水平。 3 、根除肿瘤的内分泌功能。 4 、根除肿瘤复发或使其复发可能性降低到最小。虽然至今还没有对所有病人都有既能根除肿瘤又能完全避免垂体内外正常结构受损的方法，也没有使过度受损的垂体内外正常结构的功能能够完全恢复到正常水平的技术，但是随着现代神经外科水平的进步，能够完全实现这些理想治疗目标的垂体瘤病人比例正在增多。对于某些大的局部浸润性内分泌活性肿瘤，仅可能为它们提供全部理想治疗目标中的一部分：用疾病控制的目标取代治愈目标，对这些病人而言应该是期望的最合理目标。
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垂体瘤的
治疗方法 |
垂体瘤的治疗方法，就 是实现垂体瘤治疗策略的具体方法。 目前有四种治疗方法： 1 、药物治疗； 2 、手术； 3 、放疗； 4 、动态观察。前三项为干预性方法即治疗方法，最后一项为非干预性方法即暂时或长久的“不治疗”方法；后两种方法还称为非手术治疗方法。对需要干预性治疗的垂体瘤病人，应该选择对肿瘤处理有效，对病人危险和危害即垂体瘤之外正常组织受损最小的方法。每个垂体瘤因为在大小、位置、生长速度、浸润严重程度，延伸性生长的方向和程度，是否具有内分泌功能，对邻近脑组织等功能影响的种类和严重程度，年龄，生育和性功能，外观形象，是否合并其它疾病等众多方面存在着不同，所以每个病人接受的治疗方案可能有所不同，应该根据每个病人的特点予以个体化的治疗。比如对一位未婚或婚后期望有生育能力，又不期望“毁容”治疗的患有泌乳素型相对较小肿瘤的青年男女，应该首选很可能有效并长期维持疗效的药物治疗，如药物治疗效果不好或不能耐受，可以再采用手术治疗。又如，对一位垂体瘤周围有严重浸润的， 70 岁以上的老年并合并其它疾病的垂体瘤患者，药物和放射治疗可能就是其最佳的治疗方案，如肿瘤不大又属内分泌型，可以考虑“伽玛刀”治疗。又如一位经体检或其它原因偶然发现的无功能性小的垂体瘤，颅内神经结构又没受到影响，便可以考虑动态观察的方法，今后一段时间内定期检查，发现肿瘤增大或有新的症状时，再可以考虑手术或其它治疗。但是经过治疗医生评估后，大多数患者还是需要首选手术治疗的，因为对药物有效的肿瘤类型和数量相对很少，包括“伽玛刀”在内的放射治疗有可能对部分病人无效或“不敏感”并可能引起不可补救的放疗并发症（如放疗性垂体功能低下，将永无恢复或康复的机会），所以多数情况下不是垂体瘤的首选方法。虽然应该尽量选择一种干预性治疗方法来达到治疗目标，但是一部分病人还需要采用一种以上方法组成的综合治疗方法，有序或同时给予处理。由此可以看出，垂体瘤患者最好首先寻求精通垂体内分泌、下丘脑神经内分泌和精通经鼻和经开颅各种手术方式的医生制定并实施治疗的方案，退一步应该到与精通垂体内分泌的内分泌科和精通手术的神经外科有合作业务的单位求治，尽量减少非最合理化治疗的机会。
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垂体腺瘤的
手术治疗
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手术是具体实现治疗策略目标的最主要的治疗方法。手术治疗的原理：用手术的方法直接将肿瘤切除，不同于放射治疗将肿瘤“烧死”。手术中应努力在切除肿瘤的时候不损伤周围正常的神经结构和脑组织，这与手术者知识的储备、手术所需设备是否具备及手术者的手术技术三个要素密切相关。手术者的垂体瘤治疗方面的综合知识，对每个病人具体治疗方案的设计十分重要；手术设备是手术实施所依赖的大型设备，是形成手术时代的重要因素，现代手术水平的普遍提高，与现代科学普遍发展，手术设备不断更新密切相关；随着手术设备的不断换代，手术医生既要学习和熟悉设备的使用，又要学习掌握新设备条件下的手术操作技术。在已成为主流的垂体瘤显微手术外科当中，显微手术技术的基础和临床训练至关重要，实践证明显微手术远远好于肉眼下的手术，手术准确性大大提高。
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经蝶手术和
经颅手术 |
垂体瘤的手术方式目前主要分两大类：从垂体下方的经蝶窦手术方法组和从垂体上方的经开颅手术方法组。在不同时代，两类手术方式的适应症不同。随着手术设备和技术的不断进步，经蝶手术的适应症不断扩大，原来经颅手术适应症不断减少。虽然需要经颅手术的病人比例大大减小，但是经颅手术技术的要求比以往更高，因为由经蝶手术筛选后剩下经颅适应症更复杂，经颅手术的难度大大增大，因此不能因为需要经颅手术病人绝对数量的减少而错误地轻视经颅手术技术的提高性研究。最近我们发现，不仅在我国而且在世界范围内，这种轻视经颅垂体瘤手术技术提高的现象明显地存在着。但总的说来，适应经蝶手术的病人占 90% 以上。最近我们探索出嗅神经可以保留的经额开颅垂体大腺瘤完全切除肿瘤的新方法，以往认为将嗅神经切断是不可避免的。经颅手术可以一次完全切除鞍上和鞍内肿瘤，视神经减压彻底，绝大多数患者不需要术后放疗。特别适于对面容美观要求不太高的大腺瘤成年患者和经蝶手术后视力恢复不满意、肿瘤体积仍然很大的患者的再次手术。
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经蝶还是经颅手术好？ |
垂体腺瘤适应于手术治疗的病人经常会问：经蝶还是经颅手术好？应该说任何手术方式都可以说是好的，也可以说是不好的，因为每个病人在年龄、心理、垂体瘤的大小和性质等方面存在着多种因素的差异，所以不能简单地一概而论。现在普遍认为，经蝶手术“微创”，手术并发症少，这多是用现代显微手术时代的结果相对于以往非显微镜手术时代而言的，并不科学，其实对于垂体瘤患者而言，这种“微创”普遍得到患者和医生爱好的原因，主要来自于对面容的无创，并没有考虑其危害生命的手术并发症（如目前因经蝶术后脑脊液鼻漏和脑膜炎死亡的病人现在并不能完全避免）。目前经颅手术的水平也大大提高，适应经颅手术的病人在高水平手术医生的治疗下，有生命威胁的手术并发症其实比经蝶手术还少，因为经颅手术中止血和术中伤口污染全都得到了有效的控制和避免。每个病人用科学的方法进行个体化评估后确定下来的手术方式，应该是最好的方式，不论经蝶还是经颅手术。但应该知道，经个体化评估之后，适应经蝶手术的病人比例还是占绝大多数的。
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垂体腺瘤手术后都需放疗或“伽玛刀”治疗吗？ |
从垂体瘤治疗策略中可以看出，手术切除肿瘤的程度决定手术后的肿瘤再处理的策略。根据这个总的原则我们认为，一般达到显微手术完全切除目的的病人可以不考虑放疗，因为大多数病人经过手术这个单一治疗方法是可以达到治愈目的的，但术后应该周期地进行颅脑核磁检查，复查是否或什么时候出现肿瘤复发，如果肿瘤复发可以再重新考虑治疗的方法。为什么不对切除干净的病人做放疗或“伽玛刀”治疗呢？因为不论普通还是“伽玛刀”放射治疗，目前都还达不到手术那样可以精确辨别肿瘤和周围正常颅神经或正常垂体的程度，还因为放射治疗是一种不可逆的组织破坏方法，实际上不能十分满意地达到只放射肿瘤而不放射的正常组织的程度，这些正常组织如视神经和正常垂体的放射损伤，会给病人带来不应有的并发症。垂体瘤大多数都是良性肿瘤，因此手术完全切除是最好的方法。我们认为对手术可以完全切除但实际上没有全部切除的病人，应该首先考虑选择更好的手术入路和手术技术进行再次手术，尤其经蝶手术残留的部分肿瘤应该再次手术，因为经蝶手术残留的肿瘤在上方，仍然与视神经紧密接触，如果放疗，遇到负责的医生时，可能会采用避开视神经，仅对下部分肿瘤放疗；遇到不太负责的医生时，就可能将视神经包括在内进行放疗。前者等于肿瘤部分的不治疗，后者等于将视神经置于毁坏的境地。放射治疗后视力明显减退或失明的并不少见，放射治疗后出现的垂体内分泌衰竭的病例也不少见。
我们认为，对那些有严重侵袭性的垂体瘤，手术不可能切除干净的病人，在手术使肿瘤离开重要神经结构后，可以考虑放疗或“伽玛刀”治疗。但就选择精确性而言，放疗或“伽玛刀”治疗的选择性虽不断提高，但是目前还没达到精确手术的水平（低水平的手术者不能计算在内）。
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“复发性垂体瘤”选择再手术还是放射或“伽玛刀”治疗 |
复发性垂体瘤，还是残留部分的继续生长，目前后者占多数（首次手术未全切除肿瘤，多指当时症状缓解，肿瘤增大后视神经症状再现），复查核磁肿瘤增大。这部分病人首选的治疗方案仍然是手术切除。
还有一小部分确实是复发性垂体瘤，这部分病人绝大多数也应该首选手术治疗。因为放疗很有可能会导致视神经放射性损伤致使不可逆的失明，此外放疗还会导致正常垂体功能受损，产生不可逆的垂体功能低下症状。 |
非手术的药物治疗；非手术的放射治疗或“伽玛刀”治疗； |
目前，唯一确定药物治疗有效的就是溴隐亭对泌乳素性腺瘤的治疗效果。但是，对于已经影响到视力有占位效应的也应该首选手术治疗。况且，长时间服用溴隐亭，有的患者也会因为有难以耐受的反应而不得不停药改变治疗方案。
肿瘤较小，离视神经有一段距离，患者心理上不能接受手术也可以采用放疗或“伽玛刀”治疗。但是放疗总是有导致不可逆视神经损害和垂体功能低下的并发症。
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无功能腺性瘤手术的目的及结果 |
无症状性腺瘤就医时，多是因为肿瘤已经生长很大，产生占位性症状所致（最多见的就是视力、视野的变化），所以对这些患者首选的治疗方案就是手术切除肿瘤，使减压效果“立竿见影”。
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功能性腺瘤手术的目的及结果 |
垂体微腺瘤多为功能性腺瘤，当然因目前国内经济条件的限制也有很多患者不能及时就诊，等到肿瘤长大产生视力障碍甚至失明时才就诊。这些患者手术的目标除了视神经减压外，还要达到内分泌治愈。 |
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